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導入“ISO”實現醫保精確管理


信息來源:中國勞動保障報     發表時間:2011-04-19


醫療保險管理的核心是基金。它不僅關系到醫保經辦機構的主體地位,而且關系到參保人員的切實利益。隨著醫保服務對象的日益增多,參保人員基礎信息、繳費基數、繳費年限、變更轉移、待遇享受等權益記錄日趨復雜,參保人員對醫保的服務期望值更高。面對工作人員緊缺、信息系統局限等因素,醫保經辦機構要提供什么樣的服務?怎樣才能讓參保人員滿意?不僅是對社保制度的挑戰,更是對醫保經辦機構管理理念和管理手段的考驗。

為了規范管理、創新服務,2009年3月,安吉縣社保中心啟動了ISO9001,成為浙江省首家將ISO管理標準體系引入醫保服務的社保經辦機構。導入ISO質量管理體系后,安吉縣醫保內控制度建設及評價體系更加流程化、過程化、標準化,實現了自我約束、自我調節和精確管理,真正發揮了內控稽核服務決策、服務經辦和促進管理的作用。

提升了管理意識。ISO質量管理體系強調運用過程、系統、持續改進和基于事實決策的方法管理,注重對文件的保存和統計技術的運用,為醫保經辦機構帶來了新穎的創新管理模式,對規范工作人員行為和依法行政提供了新途徑,保證了醫保精確管理的效率和質量。

體現了服務理念。醫保標準化建設,是通過醫保經辦管理為廣大參保人員提供優質便捷的服務,把“勤政為民、全心全意”的服務理念貫穿各項工作和各個崗位,通過識別參保人員的需求和潛在需求的評估,從制度建設、流程設計到服務設施建設,寓管理于服務中。如安吉縣出臺的提高各項待遇的惠民政策、搭建鄉鎮社保平臺、網上申報、取消看病住院證明等措施,優化了 “一站式”經辦窗口環境,配置雨傘、飲水機、老花鏡等惠民設施,實現了醫保經辦由 “管理”向 “服務”的轉變。

規范了業務流程。流程是醫保經辦業務的一種程序,是最佳工作方法的固化,是對明確經辦主體、經辦程序、經辦需求的規范。運用ISO9001標準 “過程方法”的理念,形成了醫保項目服務、內部稽核檢查、內部內控評價3個流程手冊,明確了業務流程和過程流程說明,編制特定政策范圍內的各職能部門間的作業流程圖。如參保登記作業流程為:告知所需提供資料、單位填報登記表、審核輸入電腦、核發登記證、驗審、換證等6個流程,通過對過程驅動、過程的輸入和輸出、過程績效、過程關鍵控制點概況等描述,更加細化了流程的標準性。同時與崗位職責、信息系統結合起來,使每項業務納入流程化管理,提高了對內管理、對外服務的效率和質量。

加強了內控建設。自《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》出臺后,各地積極探索了內部控制制度建設,對確保安全支付社;鹑〉昧艘欢▽嵭。但對內控制度是否符合規定,如何實施內控評價,對不符合項目如何糾正等制度存在缺失。通過研究與分析ISO9001內部審核的標準內容,安吉縣通過內部審核的方法完善了內控評價。同時,他們通過編制 《醫保內控評價指南》和 《醫;藱z查手冊》,實施內控評價。如每年內審,要召開兩次管理評審會議,時間不超過12個月。評審前,由管理者代表進行內控稽核,按照 《指南》、 《手冊》規定的檢查程序、內容和方式,查閱各崗位醫保業務記錄檔案,對存在的問題作出評價。在評審會上,有關科室提出意見,重點放在尋找質量管理體系的改進機會,提出有針對性的改進意見。每次評審結果需寫出書面報告,通知有關科室,跟蹤現場驗證不符合項目的糾正和預防。對內控評價活動記錄,按 《醫保記錄控制程序》予以保存備查。

提高了精確水準。管理是醫保永恒的主題。醫保面對新形勢、新業務,要求經辦機構及時總結經驗,分析產生差錯的原因,有效查明、整改、記錄和控制業務差錯,及時處理存在的問題和風險,進一步提高了精確的管理理念,提升了持續改進意識。安吉縣實施 《醫保糾正和預防措施控制程序》,排除了服務、管理中的潛在差錯原因,防止了再次發生差錯,實現了醫保經辦各項服務的可持續改進。


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